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福祉医療費(市町村単独事業を含む)支給申請・明細書のとじかたについて

総括表  ※様式コードごと[81(71)・82(72)・83]にそれぞれ別とじにして下さい




社 保 一般 高齢者 (入院)・・・ 2割負担
(外来)・・・ 2割負担
(入院)・・・ 3割負担
(外来)・・・ 3割負担
一般 (入院)・・・ 3割負担
(外来)・・・ 3割負担
6歳未満 (入院)・・・ 2割負担
(外来)・・・ 2割負担
国保組合 一般 高齢者 (入院)・・・ 2割負担
(外来)・・・ 2割負担
(入院)・・・ 3割負担
(外来)・・・ 3割負担
一般 (入院)・・・ 3割負担
(外来)・・・ 3割負担
6歳未満 (入院)・・・ 2割負担
(外来)・・・ 2割負担
社 保   老 人 (月遅れ分)
国保組合 老 人 (月遅れ分)
・各市町単位ごとに申請・明細書をまとめ、市町番号順に並べてとじて下さい。
・市町村単独事業分(71・72)については、それぞれ種別毎に分けた福祉医療(81・82・83)の下に編綴して下さい。

・老人保健の月遅れ分は、国保組合の下に編綴して下さい。
・後期高齢者医療の福祉医療は診療報酬明細書にて請求の為、福祉医療費支給申請・明細書での請求はありません。

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